Додаток 4
до розпорядження 
Кремінського міського голови 
 
_03.06.2011__  № _103_

	Голові Кремінської міської ради 
Гриценку В.І.
___________________________________________
        (ПІБ або найменування запитувача)
___________________________________________
(поштова адреса або адреса електронної пошти) 
___________________________________________
              (номер телефону)	

Запит на інформацію

Відповідно до статті 19 Закону України «Про доступ до публічної інформації», прошу надати мені (повідомити мене) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(загальний опис інформації або вид, назва, реквізити чи зміст документа)

Прошу надати відповідь у визначений законом термін. Відповідь надати: 	
Поштою 	/Вказати поштову адресу/ 	
Факсом 	/Вказати номер факсу/ 	
Електронною поштою 	/Вказати E-mail/ 	

Ознайомлений(-а) з вимогами Закону України «Про доступ до публічної інформації» щодо відшкодування фактичних витрат на копіювання та друк копій документів обсягом більше 10 сторінок. __________________________
                                                                                                         (підпис запитувача)

«______»_________ 20__ року                                             _______________________
                                                                                                         (підпис запитувача)
	
* Запит оформлено відповідальною особою з питань запитів на інформацію виконавчого комітету Кремінської міської  ради _____________________________.
                                                                             (ПІБ, номер телефону, підпис)

Копію запиту отримав                                                             ____________________
                                                                                                                                                        (підпис)
ЗАРЕЄСТРОВАНО: від «___»________ 20__ року №___.

* - заповнюється при оформлені запиту на інформацію  відповідальною особою з питань запитів на інформацію виконавчого апарату Луганської обласної ради

Керуючий справами 
виконавчого комітету міської ради                                        		О.Ю.Літвін